去年7月有則關於「歐洲藥品管理局表示接獲有關使用減重藥品後出現自殺念頭的通報，將展開調查」的新聞 [1]。這新聞引發了我的好奇：若是減重藥品果真會引發自殺念頭，那個背後的機轉是什麼？於是我查了些文獻，以下分享整理的結果：
該新聞中提到的減重藥品包括Ozempic和Saxenda。Ozempic含有藥物semaglutide，Saxenda則含有liraglutide，兩者皆屬於類升糖素胜肽-1的受體促效劑（簡稱GLP-1 RA），原為糖尿病用藥，由於具有使體重減輕的「副作用」，被用於減重。那麼，何以在減重的同時，這樣的藥物同時也疑似會引發自殺念頭呢？或許我們先從GLP-1 RA是什麼來討論。
首先來看類升糖素胜肽-1（glucagon-like peptide-1，簡稱GLP-1）。GLP-1是一種腸泌素（incretin），主要於我們進食以後，由腸道細胞所分泌。科學家在1902年發現了腸泌素的存在 [2]，到了1971年，研究者自腸泌素分離出葡萄糖依賴型胰島素釋放胜肽（glucose-dependent insulinotropic polypeptide），隨後又發現了GLP-1 [3]其主要功能為促進胰島素分泌，使血液中的葡萄糖能夠進入肌肉與肝藏中儲存。此外，它還能減緩胃排空的速度、抑制食慾，並降低血糖上升的速度 [4]。基於其能減緩進食後血糖上升的速度，被用於治療第二型糖尿病。然而，天然的GLP-1半衰期極短，在體內的降解速度極快，限制了它的臨床應用。為此，科學家研發出GLP-1受體促效劑（GLP-1 RA），透過刺激GLP-1受體來發揮降血糖作用 [5]。
GLP-1 RA類藥物不僅能刺激胰島素分泌、抑制升糖素分泌，還能減緩胃的排空速度，增加飽足感，從而控制體重 [6]。近年來，GLP-1 RA類的藥物開始用來治療包括肥胖、第二型糖尿病等的代謝性疾病 [7]。
GLP-1 RA在胰島素控制和體重管理上相當有效，然而隨之而來，逐漸出現服用此類藥物後產生自殺念頭的不良事件報告。GLP-1 RA對心理健康的潛在影響於是引起了廣泛關注。因此去年，歐洲藥品管理局 (European Medicines Agency, EMA)、美國食品藥物管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 以及英國藥品及保健產品管理局 (Medicines & Healthcare Products Regulatory Agency, MHRA) 開始調查GLP- 1 RA與自殺間有無因果關係 [8]。
無獨有偶，同樣作為抗肥胖藥物的大麻受體第一型拮抗劑rimonabant原於2006年在歐洲被批准上市，兩年後就由於與憂鬱、焦慮及自殺念頭等精神相關不良事件 而從市場撤回 [9]。另一種對抗肥胖的有效方法—減重手術，也被發現與自殺率提高有關 [10]。
我們不禁思考：究竟是GLP-1 RA本身可能對心理狀態造成影響，還是「減重」這行為本身具有心理副作用？若「減重」會帶來心理副作用，那個機轉是什麼呢？
生物體內有一個調節機轉（allostasis），用以應對壓力並調節以維持體內平衡。肥胖者通常代謝率較低，胰島素阻抗增加，導致身體既有能量使用率低下，飢餓訊號增加、飽足訊號減少（翻成白話文：容易覺得餓，不易覺得飽，於是持續不斷地吃下去）。同時，由下視丘所調控，我們身體內建的「正常體重閾值」也隨之升高 [11]，身體便配合努力去增加體重以達到此一平衡。減重時，進食量迅速減少，體重減輕，此一精細調節的系統受到擾亂，便會產生整體生物性壓力，造成皮質醇（cortisol）分泌增加 [12]。已有研究 [13]發現皮質醇系統失調與自殺念頭及行為有關。另有研究發現 [14]人們在連續挨餓四天後，血清中的正腎上腺素會增加至原本的兩倍以上。當正腎上腺素增加至這個程度時，可能會導致焦慮，甚至引發自殺的念頭。
另一個體重迅速減輕對身體造成的生物性壓力與脂肪組織的流失有關。我們體內許多毒性物質會積累在脂肪組織中 [15]，脂肪組織迅速減少會導致過多原本儲存於脂肪中的分子進入循環，對健康產生不良影響。2000年有研究 [16]指出肥胖者在經歷15週的低卡洛里飲食（平均每人減輕9.5公斤體重）後，血漿中的有機氯污染物明顯增加。雖然很多關聯都還只是猜測，目前已發現曝露於這些有毒物質與自殺傾向有關 [17]。
從神經生物學上來看，GLP-1接受器表現在腦部，包括下視丘、海馬迴，和腦幹，會減少攝食、發炎和細胞凋亡，調節腦部的酬賞系統 ，促進神經生成、細胞存活、學習和記憶 [18, 19]。很難將這些效用與引發自殺意念及行為的風險作連結。
從實際數據來看，有研究 [20]針對TriNetX資料庫中的電子健康紀錄進行回溯性研究，探討24萬多名因過重或肥胖而服用semaglutide或非GLP-1促進劑的患者生發自殺念頭的風險，結果發現服用semaglutide的患者產生自殺念頭的風險比值較低。也有研究發現GLP-1 RA甚至有助於減輕糖尿病患者的憂鬱症狀 [21]。
從另一個角度看，人們在使用GLP-1 RA類的藥物時，容易對其改善身體組成或對健康的功效抱著相當高的期待。然而同一種藥物在不同人身上的影響程度不一，若部分使用者對此藥物的減重功效抱著極高期待，卻無法獲得預期的成果，極端一點來說，因此引發自殺念頭也非絕無可能。畢竟許多時候，期待愈高，沒有得到的失落就愈強烈。當期待未能滿足，挫折感、憤怒、受欺感皆會升起。一個在南韓執行的橫斷面研究發現他們所分析的對象中，肥胖女性的減重失敗與自殺念頭有顯著關聯 [22]。
此外，若是減重成功，迅速改變的不單是身體形象，還有社會認同、價值觀體系。減重者可能還面對生活形態的改變，包括參與的活動形態改變（增加體能活動、減少飲食相關活動的參與），隨之造成人際網絡的變化。另一方面，體重與社會認同有相當大的關聯 [23]，體重快速減輕可能導致身份認同混亂，而身份認同混亂為可能令邊緣性人格障礙者有自殺風險的一個因素 [24]。即使減重成功，如果人際網絡變化、自我認同的混亂，加上為了先前的肥胖而生的懊悔與自我責備若未能好好被接住，也可能讓一些人萌生自殺念頭。
整體看起來，「GLP-1促進劑會增加自殺念頭風險」的假設尚未有充足的直接證據。而且目前最新的研究報告顯示找不出GLP-1 RA與自殺傾向間有因果關係 [8]。
但，GLP-1導致的體重迅速減輕間接引發自殺念頭的可能性仍應正視。這些相關間接因素包括生理恆定負荷失衡、兒茶酚胺（catecholamine） 濃度暫時性增加及血清素濃度降低，這些變化會導致原本就有精神障礙的患者心理問題加劇。此外，脂肪組織中儲存的生物分子釋放導致內毒素血症，以及自我認知、生活意義評價的變化，及可能出現的內疚和/或遺憾，皆是相關危險因子。
當然，「GLP-1促進劑會增加自殺念頭風險」的推測，也可能其實是因果關係混淆。如同一般會觀察到服用抗憂鬱藥物的人自殺風險較高，但，更合理的解釋是：自殺念頭及相關行為風險較高者，較易獲得抗憂鬱藥物的處方。
說起來，比起在這裡探討GLP-1促進劑的使用者在治療期間可能生發自殺念頭的機轉和心理社會因素，最重要當然還是使用者的安全。無論如何，當GLP-1促進劑對精神狀態的影響究竟是正面或負面仍未有定論時，若服用此類藥物的患者本身就有精神上的困擾，還是要提高警覺謹慎觀察，對於有減重需求的朋友們，還是要多給予肯定與支持。
參考資料：
[1] "減肥藥致人自殺," 健康醫療網, 28 7 2023. [Online]. Available: https://www.healthnews.com.tw/article/58719. [Accessed 15 8 2024].
[2] Rehfeld JF., "The Origin and Understanding of the Incretin Concept" Front Endocrinol (Lausanne), vol. 9, p. 387, 2018.
[3] "Evolution of GLP‐1 Receptor Agonists for Diabetes Treatment," Biopharma PEG, 22 September 2022. [Online]. Available: https://www.biochempeg.com/article/299.html. [Accessed 7 August 2024].
[4] 建. 陳, "第二型糖尿病新藥介紹," [Online]. Available: https://epaper.ntuh.gov.tw/health/201401/project_3.html. [Accessed 7 August 2024].
[5] Nauck MA, Quast DR, Wefers J, et al. "GLP-1 receptor agonists in the treatment of type 2 diabetes - state-of-the-art" Mol Metab, vol. 46, p. 101102, 2021.
[6] "Ozempic 0.25 mg solution for injection in pre-filled pen," emc, 23 July 2024. [Online]. Available: https://www.medicines.org.uk/emc/product/9748/smpc. [Accessed 7 August 2024].
[7] Arillotta D, Floresta G, Guirguis A, et al. "GLP-1 Receptor Agonists and Related Mental Health Issues; Insights from a Range of Social Media Platforms Using a Mixed-Methods Approach" Brain Sci., vol. 13, no. 11, p. 1503, 2023.
[8] McIntyre RS. "Glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1 RAs) and suicidality: what do we know and future vistas," Expert Opin Drug Saf, vol. 23, no. 5, pp. 539-542, 2024.
[9] Ioannides-Demos LL, Piccenna L, McNeil JJ. "Pharmacotherapies for obesity: past, current, and future therapies" J Obes., vol. 2011, p. 179674, 2011.
[10] Peterhänsel C, Petroff D, Klinitzke G, et al. "Risk of completed suicide after bariatric surgery: a systematic review" Obes Rev., vol. 14, no. 5, pp. 369-82, 2013.
[11] Schwartz MW, Seeley RJ, Zeltser LM, et al. "Obesity Pathogenesis: An Endocrine Society Scientific Statement" Endocrine Reviews, vol. 38, no. 4, p. 267–296, 2017.
[12] Parra MD, Martínez de Morentin BE, Alfredo Martínez J. "Impact of weight loss on cortisol secretion in obese men with and without metabolic syndrome features" Nutr Metab Cardiovasc Dis, vol. 16, no. 1, pp. 28-34, 2006.
[13] Herzog S, Galfalvy H, Keilp JG, et al. "Relationship of stress-reactive cortisol to suicidal intent of prior attempts in major depression" Psychiatry Res, vol. 327, p. 115315, 2023.
[14] Zauner C, Schneeweiss B, Kranz A, et al. "Resting energy expenditure in short-term starvation is increased as a result of an increase in serum norepinephrine.," Am J Clin Nutr., vol. 71, no. 6, pp. 1511-5, 2000.
[15] Jackson E, Shoemaker R, Larian N, et al. "Adipose Tissue as a Site of Toxin Accumulation" Compr Physiol, vol. 7, no. 4, pp. 1085-1135, 2017.
[16] Chevrier J, Dewailly E, Ayotte P, et al. "Body weight loss increases plasma and adipose tissue concentrations of potentially toxic pollutants in obese individuals" Int J Obes Relat Metab Disord, vol. 24, no. 10, pp. 1272-8, 2000.
[17] Wu H, Li K, Wang Y, et al. "Suicide and suicidality in people exposed to pesticides: A systematic review and meta-analysis" Environ Pollut, vol. 327, p. 121542, 2023.
[18] Strumila R, Lengvenyte A, Guillaume S, et al. "GLP-1 agonists and risk of suicidal thoughts and behaviours: Confound by indication once again? A narrative review" Eur Neuropsychopharmacol, vol. 87, pp. 29-34, 2024.
[19] Müller TD, Finan B, Bloom SR, et al. "Glucagon-like peptide 1 (GLP-1)" Mol Metab, vol. 30, pp. 72-130, 2019.
[20] Wang W, Volkow ND, Berger NA, et al. "Association of semaglutide with risk of suicidal ideation in a real-world cohort" Nat Med, vol. 30, no. 1, pp. 168-176, 2024.
[21] Chen X, Zhao P, Wang W, et al. "Antidepressant Effects of GLP-1 Receptor Agonists: A Systematic Review and Meta-Analysis" Am J Geriatr Psychiatry, vol. 32, no. 1, pp. 117-127, 2024.
[22] Ju YJ, Han KT, Lee TH, et al. "Association between weight control failure and suicidal ideation in overweight and obese adults: a cross-sectional study" BMC Public Health, vol. 16, p. 259, 2016.
[23] Hunger JM, Major B, Blodorn A, et al. "Weighed down by stigma: How weight-based social identity threat contributes to weight gain and poor health" Soc Personal Psychol Compass, vol. 9, no. 6, pp. 255-268, 2015.
[24] Yen S, Peters JR, Nishar S, et al. "Association of Borderline Personality Disorder Criteria With Suicide Attempts: Findings From the Collaborative Longitudinal Study of Personality Disorders Over 10 Years of Follow-up" JAMA Psychiatry, vol. 78, no. 2, pp. 187-194, 2021.
[25] M. Tirrell, "European regulator expands investigation into risks of suicidal thoughts in users of popular weight-loss medications" 12 July 2023. [Online]. Available: https://edition.cnn.com/2023/07/10/health/weight-loss-medications-under-evaluation-for-suicide-risks/index.html.
該新聞中提到的減重藥品包括Ozempic和Saxenda。Ozempic含有藥物semaglutide，Saxenda則含有liraglutide，兩者皆屬於類升糖素胜肽-1的受體促效劑（簡稱GLP-1 RA），原為糖尿病用藥，由於具有使體重減輕的「副作用」，被用於減重。那麼，何以在減重的同時，這樣的藥物同時也疑似會引發自殺念頭呢？或許我們先從GLP-1 RA是什麼來討論。
首先來看類升糖素胜肽-1（glucagon-like peptide-1，簡稱GLP-1）。GLP-1是一種腸泌素（incretin），主要於我們進食以後，由腸道細胞所分泌。科學家在1902年發現了腸泌素的存在 [2]，到了1971年，研究者自腸泌素分離出葡萄糖依賴型胰島素釋放胜肽（glucose-dependent insulinotropic polypeptide），隨後又發現了GLP-1 [3]其主要功能為促進胰島素分泌，使血液中的葡萄糖能夠進入肌肉與肝藏中儲存。此外，它還能減緩胃排空的速度、抑制食慾，並降低血糖上升的速度 [4]。基於其能減緩進食後血糖上升的速度，被用於治療第二型糖尿病。然而，天然的GLP-1半衰期極短，在體內的降解速度極快，限制了它的臨床應用。為此，科學家研發出GLP-1受體促效劑（GLP-1 RA），透過刺激GLP-1受體來發揮降血糖作用 [5]。
圖 1 GLP-1的生物作用（出處：https://www.biochempeg.com/article/299.html）
GLP-1 RA類藥物不僅能刺激胰島素分泌、抑制升糖素分泌，還能減緩胃的排空速度，增加飽足感，從而控制體重 [6]。近年來，GLP-1 RA類的藥物開始用來治療包括肥胖、第二型糖尿病等的代謝性疾病 [7]。
GLP-1 RA在胰島素控制和體重管理上相當有效，然而隨之而來，逐漸出現服用此類藥物後產生自殺念頭的不良事件報告。GLP-1 RA對心理健康的潛在影響於是引起了廣泛關注。因此去年，歐洲藥品管理局 (European Medicines Agency, EMA)、美國食品藥物管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 以及英國藥品及保健產品管理局 (Medicines & Healthcare Products Regulatory Agency, MHRA) 開始調查GLP- 1 RA與自殺間有無因果關係 [8]。
無獨有偶，同樣作為抗肥胖藥物的大麻受體第一型拮抗劑rimonabant原於2006年在歐洲被批准上市，兩年後就由於與憂鬱、焦慮及自殺念頭等精神相關不良事件 而從市場撤回 [9]。另一種對抗肥胖的有效方法—減重手術，也被發現與自殺率提高有關 [10]。
我們不禁思考：究竟是GLP-1 RA本身可能對心理狀態造成影響，還是「減重」這行為本身具有心理副作用？若「減重」會帶來心理副作用，那個機轉是什麼呢？
生物體內有一個調節機轉（allostasis），用以應對壓力並調節以維持體內平衡。肥胖者通常代謝率較低，胰島素阻抗增加，導致身體既有能量使用率低下，飢餓訊號增加、飽足訊號減少（翻成白話文：容易覺得餓，不易覺得飽，於是持續不斷地吃下去）。同時，由下視丘所調控，我們身體內建的「正常體重閾值」也隨之升高 [11]，身體便配合努力去增加體重以達到此一平衡。減重時，進食量迅速減少，體重減輕，此一精細調節的系統受到擾亂，便會產生整體生物性壓力，造成皮質醇（cortisol）分泌增加 [12]。已有研究 [13]發現皮質醇系統失調與自殺念頭及行為有關。另有研究發現 [14]人們在連續挨餓四天後，血清中的正腎上腺素會增加至原本的兩倍以上。當正腎上腺素增加至這個程度時，可能會導致焦慮，甚至引發自殺的念頭。
另一個體重迅速減輕對身體造成的生物性壓力與脂肪組織的流失有關。我們體內許多毒性物質會積累在脂肪組織中 [15]，脂肪組織迅速減少會導致過多原本儲存於脂肪中的分子進入循環，對健康產生不良影響。2000年有研究 [16]指出肥胖者在經歷15週的低卡洛里飲食（平均每人減輕9.5公斤體重）後，血漿中的有機氯污染物明顯增加。雖然很多關聯都還只是猜測，目前已發現曝露於這些有毒物質與自殺傾向有關 [17]。
從神經生物學上來看，GLP-1接受器表現在腦部，包括下視丘、海馬迴，和腦幹，會減少攝食、發炎和細胞凋亡，調節腦部的酬賞系統 ，促進神經生成、細胞存活、學習和記憶 [18, 19]。很難將這些效用與引發自殺意念及行為的風險作連結。
從實際數據來看，有研究 [20]針對TriNetX資料庫中的電子健康紀錄進行回溯性研究，探討24萬多名因過重或肥胖而服用semaglutide或非GLP-1促進劑的患者生發自殺念頭的風險，結果發現服用semaglutide的患者產生自殺念頭的風險比值較低。也有研究發現GLP-1 RA甚至有助於減輕糖尿病患者的憂鬱症狀 [21]。
從另一個角度看，人們在使用GLP-1 RA類的藥物時，容易對其改善身體組成或對健康的功效抱著相當高的期待。然而同一種藥物在不同人身上的影響程度不一，若部分使用者對此藥物的減重功效抱著極高期待，卻無法獲得預期的成果，極端一點來說，因此引發自殺念頭也非絕無可能。畢竟許多時候，期待愈高，沒有得到的失落就愈強烈。當期待未能滿足，挫折感、憤怒、受欺感皆會升起。一個在南韓執行的橫斷面研究發現他們所分析的對象中，肥胖女性的減重失敗與自殺念頭有顯著關聯 [22]。
此外，若是減重成功，迅速改變的不單是身體形象，還有社會認同、價值觀體系。減重者可能還面對生活形態的改變，包括參與的活動形態改變（增加體能活動、減少飲食相關活動的參與），隨之造成人際網絡的變化。另一方面，體重與社會認同有相當大的關聯 [23]，體重快速減輕可能導致身份認同混亂，而身份認同混亂為可能令邊緣性人格障礙者有自殺風險的一個因素 [24]。即使減重成功，如果人際網絡變化、自我認同的混亂，加上為了先前的肥胖而生的懊悔與自我責備若未能好好被接住，也可能讓一些人萌生自殺念頭。
整體看起來，「GLP-1促進劑會增加自殺念頭風險」的假設尚未有充足的直接證據。而且目前最新的研究報告顯示找不出GLP-1 RA與自殺傾向間有因果關係 [8]。
但，GLP-1導致的體重迅速減輕間接引發自殺念頭的可能性仍應正視。這些相關間接因素包括生理恆定負荷失衡、兒茶酚胺（catecholamine） 濃度暫時性增加及血清素濃度降低，這些變化會導致原本就有精神障礙的患者心理問題加劇。此外，脂肪組織中儲存的生物分子釋放導致內毒素血症，以及自我認知、生活意義評價的變化，及可能出現的內疚和/或遺憾，皆是相關危險因子。
當然，「GLP-1促進劑會增加自殺念頭風險」的推測，也可能其實是因果關係混淆。如同一般會觀察到服用抗憂鬱藥物的人自殺風險較高，但，更合理的解釋是：自殺念頭及相關行為風險較高者，較易獲得抗憂鬱藥物的處方。
說起來，比起在這裡探討GLP-1促進劑的使用者在治療期間可能生發自殺念頭的機轉和心理社會因素，最重要當然還是使用者的安全。無論如何，當GLP-1促進劑對精神狀態的影響究竟是正面或負面仍未有定論時，若服用此類藥物的患者本身就有精神上的困擾，還是要提高警覺謹慎觀察，對於有減重需求的朋友們，還是要多給予肯定與支持。
參考資料：
[1] "減肥藥致人自殺," 健康醫療網, 28 7 2023. [Online]. Available: https://www.healthnews.com.tw/article/58719. [Accessed 15 8 2024].
[2] Rehfeld JF., "The Origin and Understanding of the Incretin Concept" Front Endocrinol (Lausanne), vol. 9, p. 387, 2018.
[3] "Evolution of GLP‐1 Receptor Agonists for Diabetes Treatment," Biopharma PEG, 22 September 2022. [Online]. Available: https://www.biochempeg.com/article/299.html. [Accessed 7 August 2024].
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[5] Nauck MA, Quast DR, Wefers J, et al. "GLP-1 receptor agonists in the treatment of type 2 diabetes - state-of-the-art" Mol Metab, vol. 46, p. 101102, 2021.
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[8] McIntyre RS. "Glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1 RAs) and suicidality: what do we know and future vistas," Expert Opin Drug Saf, vol. 23, no. 5, pp. 539-542, 2024.
[9] Ioannides-Demos LL, Piccenna L, McNeil JJ. "Pharmacotherapies for obesity: past, current, and future therapies" J Obes., vol. 2011, p. 179674, 2011.
[10] Peterhänsel C, Petroff D, Klinitzke G, et al. "Risk of completed suicide after bariatric surgery: a systematic review" Obes Rev., vol. 14, no. 5, pp. 369-82, 2013.
[11] Schwartz MW, Seeley RJ, Zeltser LM, et al. "Obesity Pathogenesis: An Endocrine Society Scientific Statement" Endocrine Reviews, vol. 38, no. 4, p. 267–296, 2017.
[12] Parra MD, Martínez de Morentin BE, Alfredo Martínez J. "Impact of weight loss on cortisol secretion in obese men with and without metabolic syndrome features" Nutr Metab Cardiovasc Dis, vol. 16, no. 1, pp. 28-34, 2006.
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[16] Chevrier J, Dewailly E, Ayotte P, et al. "Body weight loss increases plasma and adipose tissue concentrations of potentially toxic pollutants in obese individuals" Int J Obes Relat Metab Disord, vol. 24, no. 10, pp. 1272-8, 2000.
[17] Wu H, Li K, Wang Y, et al. "Suicide and suicidality in people exposed to pesticides: A systematic review and meta-analysis" Environ Pollut, vol. 327, p. 121542, 2023.
[18] Strumila R, Lengvenyte A, Guillaume S, et al. "GLP-1 agonists and risk of suicidal thoughts and behaviours: Confound by indication once again? A narrative review" Eur Neuropsychopharmacol, vol. 87, pp. 29-34, 2024.
[19] Müller TD, Finan B, Bloom SR, et al. "Glucagon-like peptide 1 (GLP-1)" Mol Metab, vol. 30, pp. 72-130, 2019.
[20] Wang W, Volkow ND, Berger NA, et al. "Association of semaglutide with risk of suicidal ideation in a real-world cohort" Nat Med, vol. 30, no. 1, pp. 168-176, 2024.
[21] Chen X, Zhao P, Wang W, et al. "Antidepressant Effects of GLP-1 Receptor Agonists: A Systematic Review and Meta-Analysis" Am J Geriatr Psychiatry, vol. 32, no. 1, pp. 117-127, 2024.
[22] Ju YJ, Han KT, Lee TH, et al. "Association between weight control failure and suicidal ideation in overweight and obese adults: a cross-sectional study" BMC Public Health, vol. 16, p. 259, 2016.
[23] Hunger JM, Major B, Blodorn A, et al. "Weighed down by stigma: How weight-based social identity threat contributes to weight gain and poor health" Soc Personal Psychol Compass, vol. 9, no. 6, pp. 255-268, 2015.
[24] Yen S, Peters JR, Nishar S, et al. "Association of Borderline Personality Disorder Criteria With Suicide Attempts: Findings From the Collaborative Longitudinal Study of Personality Disorders Over 10 Years of Follow-up" JAMA Psychiatry, vol. 78, no. 2, pp. 187-194, 2021.
[25] M. Tirrell, "European regulator expands investigation into risks of suicidal thoughts in users of popular weight-loss medications" 12 July 2023. [Online]. Available: https://edition.cnn.com/2023/07/10/health/weight-loss-medications-under-evaluation-for-suicide-risks/index.html.
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